La Medicina di famiglia: bella e impossibile
A cura del dr Francesco Del Zotti- medico di famiglia – Verona
Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

I EDIZIONE - FEBBRAIO 2007

Sono da molti anni medico di famiglia o "medico di medicina generale" (MMG) e sempre più mi convinco che in linea di principio la mia è una delle professioni più belle. Eppure, con amarezza devo constatare che negli ultimi tempi il lavoro quotidiano e' sempre più impossibile.
Ho stilato un decalogo dei principali problemi che ci assillano. Per me, sei anni fa fondatore di un gruppo di auto-controllo della Qualità dei MMG in Italia (Net-Audit), questi 10 punti negativi sono equivalenti alla situazione di partenza insoddisfacente (o “Baseline”), da cui muoversi per raggiungere il cambiamento auspicabile. D'altra parte, la possibilità di impegnarsi con serenità nell'Audit e ottenere migliori "numeri" nei nostri lavori è legata, e non poco, alla riduzione di tali grossolani ostacoli alla MG.

Chiederò a me stesso, ai colleghi del circuito di Netaudit, ai colleghi dei Sindacati e delle Società culturali della MG di adoperarsi in tutti i modi affinché ci sia una drastica riduzione degli ostacoli allo sviluppo della MG italiana. Penso sia realistico chiedere cambiamenti migliorativi su base annua su almeno 2-3 punti. Darò periodicamente conto dei miglioramenti e dei protagonisti positivi di tali miglioramenti.



1) ANAGRAFE degli assistiti
Numerose volte i MMG sono finiti sotto l'osservazione dei magistrati per una colpa non loro: i deceduti restano nelle loro liste, per anni, dopo il decesso. Ma il MMG non ha alcun potere nel controllare la qualità delle Liste, compito che spetta agli uffici del Comune e delle USLSS, a patto che siano capaci di una minore disfunzione nelle comunicazioni informatiche tra loro. E tra l'altro non possiamo omettere di affermare che certe disfunzioni amministrative possono indirettamente premiare le USL e le Regioni meno attente: la non cancellazione dei morti potrebbe permettere maggiori rimborsi dalle autorità statali.

2) gestione a dire poco manicomiale della moltitudine di Esenzioni per malattia per reddito, invalidità,Note AIFA,ecc
Lavorare senza PC è ormai impossibile. Gli stessi PC e software per la Medicina generale sono in grande difficoltà per la gestione delle ormai migliaia di combinazioni delle esenzioni per centinaia di malattie/redditi/invalidità/farmaci con note-Piani terapeutici- ecc,ecc.
Mentre si moltiplicano i codici e mentre si allungano i codici individuali (le 16 cifre del Codice fiscale) si riduce lo spazio in centimetri quadri della Ricetta SSN e si riduce il tetto dei pezzi per ricetta (solo 2) e il numero di esami diagnostici per ricetta ( solo 8).
Si arriva a situazioni kafkiane di questo tipo: i PC, per suddividere le ricette in base alle esenzioni, stampano 6 esami su 4 ricette (sic!), con ovvio spreco della costosa carta filigranata delle ricette.


3)L'incomprensibile confezionamento delle scatole "mutuabili" aggrava ulteriormente le cose.
Per patologie croniche come l'ipertensione abbondano scatole con meno di 10-14 giorni di terapie. Per patologie infettive che meritano almeno almeno due pillole die per almeno 6 giorni di terapia si autorizzano scatole da 3 giorni-terapie ( vedi ad esempio la ciprofloxacina : solo 6 pillole).


4) Una gestione per lo meno arlecchina dei farmaci con "Piano terapeutico"(PT).
Alcuni farmaci hanno una combinazione di rischio e costo elevato. Questi farmaci sono soggetti alla normativa del "Piano terapeutico", che deve essere compilato da medici di specifiche e autorizzate strutture ospedaliere.
In alcune regioni (vedi Emilia Romagna) tutti i Farmaci con PT vengono distribuiti dalla farmacie ospedaliere. In molte altre invece la principale responsabilità poggia sul MMG, che deve controllare che l'ospedaliero abbia compilato un PT e che il PT non sia scaduto (il farmacista privato,invece, qui non ha alcun compito).
E tutto ciò avviene anche per alcuni farmaci ad altissimo costo e altamente specialistici che dovrebbero essere gestiti solo dall'ospedale. Ed in effetti in ospedale il confezionamento di tali farmaci e' mensile o pluri-mensile; mentre all'esterno,nel territorio, esso segue l'assurda legge dei "due pezzi". E così alcuni malati di tumore, ad es., devono recarsi ogni 3-4 giorni in farmacia privata per procurarsi farmaci da somministrare per mesi..

5) In tema di prescrizioni di farmaci generici e farmaci di ultima generazione: una minore asimmetria degli incentivi/minacce ai MMG rispetto agli altri attori.
Oggi solo i MMG sono incentivati ( e a volte pesantemente minacciati) universalmente ad aumentare la quota di generici o a ridurre farmaci di ultima generazione. Ai medici dipendenti tutto ciò non viene richiesto. Nessuno si preoccupa di controllare se nelle loro dimissioni o nelle loro visite specialistiche vi sia un analogo incremento.
I pazienti solo in poche regioni sono stimolati all'uso del generico ( ad es., non pagando la quota ticket); e poche volte sono scoraggiati all'uso del farmaco di ultima generazione. Si possono verificare situazioni assurde per cui pagano una differenza per il farmaco più antico della classe, ad es il Lansoprazolo non generico, e nessuna differenza per i farmaci più recenti e nettamente più costosi della stessa classe, che non poche volte vengono indicati nelle prescrizioni alla dimissione dagli ospedali, ove magari questi farmaci più recenti hanno vinto la gara d'appalto. E' ovvio,comunque, che qualsiasi diffrenziazone dei prezzi dei farmaci equivalenti dovrebbe essere gestita solo per Legge e non attivando le castagne sul fuoco di nuovi codici e codicelli ..*clinici*, che poi i soliti noti, i MMG, dovrebbero raffreddare e rimuovere.



6) PRESCRIZIONI Off-Label (fuori dalle indicazioni ministeriali) che compaiono nel "foglietto illustrativo").
Se il MMG prescrive su ricettario regionale - magari per trascrizioni di ricetta ospedaliera -farmaci per indicazioni fuori da quelle del foglietto illustrativo, rischia di essere denunciato penalmente. In questi casi la normativa e' sempre più rigida e richiede "Consenso Informato" del paziente per uso sperimentale del farmaco e ricettazione "privata", non su moduli del SSN. Come si diceva, non poche volte le ricette di cui sopra derivano da prescrizioni ospedaliere. Ebbene, non mi risulta che esistano controlli a campione sulla ricettazione inducente degli altri medici e dei medici ospedalieri. Vista la gravità delle conseguenze mi sembra profondamente ingiusto che l'ultimo medico della catena prescrittiva debba o ricopiare, rischiando un reato, o di dire "no" al paziente che vuole la ricetta "mutuabile", mettendo non poche volte a repentaglio il rapporto fiduciario.

7) ECCESSO di controlli esterni sui MMG.
Vi è un disequilibrio crescente tra le deboli funzioni di commissioni/gruppi professionali miste di auto-valutazione (Audit) e di appropriatezza (con MMG e medici e funzionari sanitari pubblici) e quelle potenti e iper-attive organizzate da Enti regolatori lontani dalla pratica ( finanzieri, corte dei conti, magistrati, ecc),sempre più chiamate ad operare da ULS e regioni incapaci di un dialogo con le associazioni e sindacati dei MMG.
Questo disequilibrio tende a creare un eccesso di ansia nei MMG, con danno sia per il loro ruolo professionale sia per i pazienti; rischia di allontanare i medici giovani dalla professione del MMG; rischia di indurre al pre-pensionamento molti MMG esperti; rischia infine di creare un pericolosa concentrazione di Dati sensibili nelle mani di pochi funzionari o pochi politici, concentrazione criticata dal garante della Privacy ( si consideri tra l'altro quanto accaduto nei noti scandali delle spie e gestori telefonici).


8) certificati di malattia anche per un solo giorno.
L'Italia e' un dei pochi Paesi in cui non e' permesso al lavoratore l'auto-certificazione di malattie minori, sino a pochi giorni . Tutto ciò, oltre a costituire uno spreco di impiego del tempo professionale del MMG, può alimentare un eccessivo uso di antibiotici e antinfiammatori, per problemi minori che pretendono solo semplici rimedi casalinghi.


9) Esiguità dei rimborsi per sostegno all' ammodernamento tecnologico e per il personale
La MG in tutta Europa ha mediamente una fornitura di personale e apparecchiature maggiore che in Italia. Oggi,nell'epoca della telematica e della miniaturizzazione della tecnologia, un MMG attrezzato e con personale può svolgere buona parte delle funzioni diagnostiche che prima venivano espletate in numerosi giorni di ricovero.
Ma per raggiungere questi standard il MMG dovrebbe essere massicciamente incoraggiato verso la via dell'apprendimento e dell'acquisto di nuove tecnologie e verso l’assunzione di personale infermieristico e tecnico idoneo. Mentre i politici parlano di *case della salute" inesistenti, nessuno si preoccupa di potenziare le tradizionali e accoglienti "capanne" della salute: gli ambulatori dei MMG.

10) Funzioni Accademiche
Molti MMG in Italia insegnano, scrivono e sono legati a vasti progetti scientifici. Hanno rapporti nazionali ed internazionali simili a quelli degli accademici universitari ( vedi ad esempio l'ultimo Congresso europeo Wonca del 2006 a Firenze). Ma l'Italia è uno dei pochi Paesi del mondo in cui la Facoltà di medicina si permette il lusso di ignorare il più delle volte la grande risorsa professionale e sociale dei MMG orientati verso la formazione e l'auto-valutazione della Qualità.