Ospedalieri-medici di famiglia: una buona notizia

Dopo aver raccontato negli ultimi blog notizie preoccupanti provenienti dalla Campania, Lazio e Puglia, oggi finalmente posso *postare* una buona notizia proveniente dalla provincia di Bergamo e da una ASL umbra.

Per una volta,almeno, coltiviamo la speranzucola che le cose stiano
cambiando. Dopo autorizzazione del collega
Marcello Ronconi, ricevo e vi trasmetto dal forum Millewin quanto segue:

**Per salvarci un pò il ....., da noi, ASL 103 Umbria ,siamo riusciti
a far apporre sulle lettere di dimissioni una nota scritta che recita
più o meno:" Questi sono i farmaci che ti vengono indicati in
dimissione. Non è detto che siano prescrivibili a carico del SSN. La
prescrivibilità a carico del SSN dovrà essere valutata dal tuo Medico
di Famiglia che potrà anche cambiare il farmaco con altri aventi lo
stesso principio attivo." Abbiamo COPIATO questo PS da una lettera di
un ospedale di Bergamo.
Inoltre i farmaci in dimissione da noi DEVONO essere consegnati dallo
sportello farmaceutico interno, per cui la farmacista, se sulla
lettera di dimissione non c'è un CHIARO riferimento alle eventuali
note, non lo concede. Va un pò meglio.
Saluti Marcello**


saluti, franco del zotti

ICD-campania: bloccati+ PPT del Perimetro Minimo della Professione

con piacere constato che il provvedimento della Regione Campania (di cui ho parlato nel precedente blog) è stato bloccato per un mese, almeno,dopo le energiche proteste di FIMMG, SMI, SNAMI e di altri sindacati medici.
Un titolo di merito non solo per i sindacati campani ma anche per il prefetto di Napoli,che come si legge nel sito della FIMMG campania, ha ascoltato i MMG campani e compreso la pericolosità del provvedimento del Codice diagnostico obbligatorio, pericolosità relativa ai al 2.0 e 7.o punto del DECALOGO della Lotta agli ostacoli per lo sviluppo della Medicina di famiglia.

Soddisfatto per la temporanea vittoria dei MG campani, ho deciso di festeggiare l'evento adattando per il Blog una mia presentazione ad un importante convegno del 2005 a Verona,ove erano presenti sia membri della MG, sia giornalisti di Altro Consumo e Doctor sia il giudice Papalia.
Ecco il Link alla presentazione (1,2 MBytes) (in caso di utilizzo delle slides, vi prego di citare la fonte):

Link "perimetro minimo della professione"
Buona Lettura e come al solito sono benvenuti i vostri commenti in questo stesso blog

saluti, dr franco del zotti

MG-Campania: "Siamo Uomini o caporali?" ..caporali

La regione Campania negli ultimi mesi ha avuto uno scatto di fantasia: i MMG hanno subito diverse ingiunzioni, tutte volte ad aggiungere codici e codicilli (oltre quelli già numerosissimi del livello nazionale) al fine di controllare le spese e prescrizioni.
Ebbene, tutto cio' non bastava: sembra che dal 1.o Aprile 2007 i MMG campani saranno costretti a scrivere su ogni ricetta il numero del codice internazionale di Malattia (ICD), distinguendosi in negativo rispetto al 2.0 e 7.o punto del DECALOGO della Lotta agli ostacoli per lo sviluppo della Medicina di famiglia. La speranza di questo ulteriore aggravio e' quella di poter controllare al ..100% la corrispondenza tra prescrizione e Diagnosi.

Tutta da dimostrare e' l'utilità in termini di risparmio: ha l'assessore della sanità campana degli esempi europei che dimostrano la fondatezza del suo teorema? Pensa l'assessore che bastino dei numeri gettati qui e li' sulla ricetta per costruire un ragionamento scientifico per il controllo dell'accuratezza? Il buon Euclide, non dimentichiamolo, costruì la sua Geometria e le sue ferree regole deduttive SENZA usare alcun codice o numero..

Invece, quasi sicuro sarà il danno in termini di stress per il MMG e di riduzione della privacy per i cittadini.

Più che la logica dell'appropriatezza, la decisione dell'assessore sembra richiamare il vecchio dubbio di Toto': *siamo uomini o caporali*? Ebbene, sembra che la Regione Campania voglia risolvere il dubbio: i MMG siano soprattutto caporali, del resto poco ci importa..

saluti, dr franco Del Zotti

PS
Faccio un esempio che spiega meglio i guai derivanti dalla decisione della regione: un paziente potrebbe essere contemporaneamente iperteso, aritmico, emicranico, con tremore essenziale, ipertiroideo, anginoso. Bene, in tutti questi casi il Propanololo (Inderal) potrebbe essere il farmaco di scelta. Ebbene,in coerenza alla legge campana, il povero MMG dovrebbe scrivere per un solo farmaco 6 codici e magari 12 per una ricetta con 2 farmaci. Le torture cinesi non erano nulla in confronto.
Caro Assessore, e' solo nella fantasia dei burocrati pensare che vi sia una corrispondenza 1-1 tra un farmaco ed un codice ICD. E poi,ripeto, a che servirà riempire di numeri una ricetta di superficie già piccola e già martoriata da tanti caratteri e codicelli?

Lazio: statine in salsa di gambero..

Ho letto sul sito della FIMMG Roma (27 Febbraio) che la Regione Lazio ha introdotto la variante di un solo pezzo di Statine (farmaci anti-colesterolo) per ricetta.
A mio parere così si confeziona ...un gambero alla romana, un indietreggiamento nel II punto del Decalogo dei problemi della MG italiana, quello del limite dei 2 pezzi per ricetta.

A fronte di un incerto risparmio, la norma potrebbe provocare:
a) l'abbandono della terapia,temporaneo o totale, di un certo numero di pazienti, stufi delle 12 code annue per ottenere ogni ri-prescrizione.

b)un conseguente aumento sia di danni biologici da ricoveri evitabili sia di relative spese ospedaliere

c) un sicuro aumento della già terribile burocrazia che attanaglia i medici di medicina generale.


saluti, dr Francesco Del Zotti



PS
vi ricordo che in questo blog si possono inviare commenti o notizie ulteriori

Equivalenti e cabale numerologiche pugliesi..

In merito al punto 5.0 del decalogo al I Post devo purtropppo segnalare un passo avanti e 3 indietro della regione Puglia. Leggo da Filippo Mele in "MD 31 gennaio" che la regione ha "comandato" i MMG a segnalare due ennesimi codici ( il numeri 101 e 148) quando prescrivono Inibitori di Pompa: se vi sono i numeri i pazienti Non pagano la differenza rispetto al farmaco equivalente a prezzo più basso.

La regione in un piattino della bilancia ha messo il piccolo coraggio di individuare il problema dei farmaci equivalenti; ma nell'altro piatto ha posto un'ennesima zavorra al lavoro burocratico già impossibile del medico di famiglia. Come al solito, i responsabili politici individuano/creano un problema, ma poi pretendono che siano dei poveri sudditi, i MMG, a togliere le castagne dal fuoco acceso proprio da loro.

Insomma, se questi IPP sono equivalenti perche fare tornare i più costosi dalla finestra delle eccezioni? Bastava per legge fissare una volta per tutte i diversi prezzi, senza inventare scappatoie e aggiustamenti che poi i MMG potrebbero ma non dovrebbero attuare..

saluti, franco del zotti

PS
se volete, potete inviare in questo blog commenti o notizie relative ai punti del decalogo,indicando nome, cognome,professione e citta di residenza.

La Medicina di famiglia: bella e impossibile
A cura del dr Francesco Del Zotti- medico di famiglia – Verona
Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

I EDIZIONE - FEBBRAIO 2007

Sono da molti anni medico di famiglia o "medico di medicina generale" (MMG) e sempre più mi convinco che in linea di principio la mia è una delle professioni più belle. Eppure, con amarezza devo constatare che negli ultimi tempi il lavoro quotidiano e' sempre più impossibile.
Ho stilato un decalogo dei principali problemi che ci assillano. Per me, sei anni fa fondatore di un gruppo di auto-controllo della Qualità dei MMG in Italia (Net-Audit), questi 10 punti negativi sono equivalenti alla situazione di partenza insoddisfacente (o “Baseline”), da cui muoversi per raggiungere il cambiamento auspicabile. D'altra parte, la possibilità di impegnarsi con serenità nell'Audit e ottenere migliori "numeri" nei nostri lavori è legata, e non poco, alla riduzione di tali grossolani ostacoli alla MG.

Chiederò a me stesso, ai colleghi del circuito di Netaudit, ai colleghi dei Sindacati e delle Società culturali della MG di adoperarsi in tutti i modi affinché ci sia una drastica riduzione degli ostacoli allo sviluppo della MG italiana. Penso sia realistico chiedere cambiamenti migliorativi su base annua su almeno 2-3 punti. Darò periodicamente conto dei miglioramenti e dei protagonisti positivi di tali miglioramenti.



1) ANAGRAFE degli assistiti
Numerose volte i MMG sono finiti sotto l'osservazione dei magistrati per una colpa non loro: i deceduti restano nelle loro liste, per anni, dopo il decesso. Ma il MMG non ha alcun potere nel controllare la qualità delle Liste, compito che spetta agli uffici del Comune e delle USLSS, a patto che siano capaci di una minore disfunzione nelle comunicazioni informatiche tra loro. E tra l'altro non possiamo omettere di affermare che certe disfunzioni amministrative possono indirettamente premiare le USL e le Regioni meno attente: la non cancellazione dei morti potrebbe permettere maggiori rimborsi dalle autorità statali.

2) gestione a dire poco manicomiale della moltitudine di Esenzioni per malattia per reddito, invalidità,Note AIFA,ecc
Lavorare senza PC è ormai impossibile. Gli stessi PC e software per la Medicina generale sono in grande difficoltà per la gestione delle ormai migliaia di combinazioni delle esenzioni per centinaia di malattie/redditi/invalidità/farmaci con note-Piani terapeutici- ecc,ecc.
Mentre si moltiplicano i codici e mentre si allungano i codici individuali (le 16 cifre del Codice fiscale) si riduce lo spazio in centimetri quadri della Ricetta SSN e si riduce il tetto dei pezzi per ricetta (solo 2) e il numero di esami diagnostici per ricetta ( solo 8).
Si arriva a situazioni kafkiane di questo tipo: i PC, per suddividere le ricette in base alle esenzioni, stampano 6 esami su 4 ricette (sic!), con ovvio spreco della costosa carta filigranata delle ricette.


3)L'incomprensibile confezionamento delle scatole "mutuabili" aggrava ulteriormente le cose.
Per patologie croniche come l'ipertensione abbondano scatole con meno di 10-14 giorni di terapie. Per patologie infettive che meritano almeno almeno due pillole die per almeno 6 giorni di terapia si autorizzano scatole da 3 giorni-terapie ( vedi ad esempio la ciprofloxacina : solo 6 pillole).


4) Una gestione per lo meno arlecchina dei farmaci con "Piano terapeutico"(PT).
Alcuni farmaci hanno una combinazione di rischio e costo elevato. Questi farmaci sono soggetti alla normativa del "Piano terapeutico", che deve essere compilato da medici di specifiche e autorizzate strutture ospedaliere.
In alcune regioni (vedi Emilia Romagna) tutti i Farmaci con PT vengono distribuiti dalla farmacie ospedaliere. In molte altre invece la principale responsabilità poggia sul MMG, che deve controllare che l'ospedaliero abbia compilato un PT e che il PT non sia scaduto (il farmacista privato,invece, qui non ha alcun compito).
E tutto ciò avviene anche per alcuni farmaci ad altissimo costo e altamente specialistici che dovrebbero essere gestiti solo dall'ospedale. Ed in effetti in ospedale il confezionamento di tali farmaci e' mensile o pluri-mensile; mentre all'esterno,nel territorio, esso segue l'assurda legge dei "due pezzi". E così alcuni malati di tumore, ad es., devono recarsi ogni 3-4 giorni in farmacia privata per procurarsi farmaci da somministrare per mesi..

5) In tema di prescrizioni di farmaci generici e farmaci di ultima generazione: una minore asimmetria degli incentivi/minacce ai MMG rispetto agli altri attori.
Oggi solo i MMG sono incentivati ( e a volte pesantemente minacciati) universalmente ad aumentare la quota di generici o a ridurre farmaci di ultima generazione. Ai medici dipendenti tutto ciò non viene richiesto. Nessuno si preoccupa di controllare se nelle loro dimissioni o nelle loro visite specialistiche vi sia un analogo incremento.
I pazienti solo in poche regioni sono stimolati all'uso del generico ( ad es., non pagando la quota ticket); e poche volte sono scoraggiati all'uso del farmaco di ultima generazione. Si possono verificare situazioni assurde per cui pagano una differenza per il farmaco più antico della classe, ad es il Lansoprazolo non generico, e nessuna differenza per i farmaci più recenti e nettamente più costosi della stessa classe, che non poche volte vengono indicati nelle prescrizioni alla dimissione dagli ospedali, ove magari questi farmaci più recenti hanno vinto la gara d'appalto. E' ovvio,comunque, che qualsiasi diffrenziazone dei prezzi dei farmaci equivalenti dovrebbe essere gestita solo per Legge e non attivando le castagne sul fuoco di nuovi codici e codicelli ..*clinici*, che poi i soliti noti, i MMG, dovrebbero raffreddare e rimuovere.



6) PRESCRIZIONI Off-Label (fuori dalle indicazioni ministeriali) che compaiono nel "foglietto illustrativo").
Se il MMG prescrive su ricettario regionale - magari per trascrizioni di ricetta ospedaliera -farmaci per indicazioni fuori da quelle del foglietto illustrativo, rischia di essere denunciato penalmente. In questi casi la normativa e' sempre più rigida e richiede "Consenso Informato" del paziente per uso sperimentale del farmaco e ricettazione "privata", non su moduli del SSN. Come si diceva, non poche volte le ricette di cui sopra derivano da prescrizioni ospedaliere. Ebbene, non mi risulta che esistano controlli a campione sulla ricettazione inducente degli altri medici e dei medici ospedalieri. Vista la gravità delle conseguenze mi sembra profondamente ingiusto che l'ultimo medico della catena prescrittiva debba o ricopiare, rischiando un reato, o di dire "no" al paziente che vuole la ricetta "mutuabile", mettendo non poche volte a repentaglio il rapporto fiduciario.

7) ECCESSO di controlli esterni sui MMG.
Vi è un disequilibrio crescente tra le deboli funzioni di commissioni/gruppi professionali miste di auto-valutazione (Audit) e di appropriatezza (con MMG e medici e funzionari sanitari pubblici) e quelle potenti e iper-attive organizzate da Enti regolatori lontani dalla pratica ( finanzieri, corte dei conti, magistrati, ecc),sempre più chiamate ad operare da ULS e regioni incapaci di un dialogo con le associazioni e sindacati dei MMG.
Questo disequilibrio tende a creare un eccesso di ansia nei MMG, con danno sia per il loro ruolo professionale sia per i pazienti; rischia di allontanare i medici giovani dalla professione del MMG; rischia di indurre al pre-pensionamento molti MMG esperti; rischia infine di creare un pericolosa concentrazione di Dati sensibili nelle mani di pochi funzionari o pochi politici, concentrazione criticata dal garante della Privacy ( si consideri tra l'altro quanto accaduto nei noti scandali delle spie e gestori telefonici).


8) certificati di malattia anche per un solo giorno.
L'Italia e' un dei pochi Paesi in cui non e' permesso al lavoratore l'auto-certificazione di malattie minori, sino a pochi giorni . Tutto ciò, oltre a costituire uno spreco di impiego del tempo professionale del MMG, può alimentare un eccessivo uso di antibiotici e antinfiammatori, per problemi minori che pretendono solo semplici rimedi casalinghi.


9) Esiguità dei rimborsi per sostegno all' ammodernamento tecnologico e per il personale
La MG in tutta Europa ha mediamente una fornitura di personale e apparecchiature maggiore che in Italia. Oggi,nell'epoca della telematica e della miniaturizzazione della tecnologia, un MMG attrezzato e con personale può svolgere buona parte delle funzioni diagnostiche che prima venivano espletate in numerosi giorni di ricovero.
Ma per raggiungere questi standard il MMG dovrebbe essere massicciamente incoraggiato verso la via dell'apprendimento e dell'acquisto di nuove tecnologie e verso l’assunzione di personale infermieristico e tecnico idoneo. Mentre i politici parlano di *case della salute" inesistenti, nessuno si preoccupa di potenziare le tradizionali e accoglienti "capanne" della salute: gli ambulatori dei MMG.

10) Funzioni Accademiche
Molti MMG in Italia insegnano, scrivono e sono legati a vasti progetti scientifici. Hanno rapporti nazionali ed internazionali simili a quelli degli accademici universitari ( vedi ad esempio l'ultimo Congresso europeo Wonca del 2006 a Firenze). Ma l'Italia è uno dei pochi Paesi del mondo in cui la Facoltà di medicina si permette il lusso di ignorare il più delle volte la grande risorsa professionale e sociale dei MMG orientati verso la formazione e l'auto-valutazione della Qualità.