sabato 1 maggio 2010

Decalogo della Lotta agli ostacoli allo sviluppo
della Medicina Generale (MG) italiana


II Edizione: 1 Maggio 2010


ovvero..La Medicina di famiglia: bella e impossibile
A cura del dr Francesco Del Zotti- medico di famiglia – Verona
Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

Sono da molti anni medico di famiglia o "medico di medicina generale" (MMG) e sempre più mi convinco che in linea di principio la mia è una delle professioni più belle. Eppure, con amarezza devo constatare che negli ultimi tempi il lavoro quotidiano e' sempre più impossibile.
Ho stilato un decalogo dei principali problemi che ci assillano, che in queste giornate delicatissime, vede oggi la II edizione, con scomparsa di vecchi punti e l'affacciarsi preoccupante di nuove emergenze.
Per me, 9 anni fa fondatore di un gruppo di auto-controllo della Qualità dei MMG in Italia (Net-Audit), i 10 seguenti punti negativi sono equivalenti alla situazione di partenza insoddisfacente (o “Baseline”), da cui muoversi per raggiungere il cambiamento auspicabile. D'altra parte, la possibilità di impegnarsi con serenità nell'Audit e ottenere migliori "numeri" nei nostri lavori è legata, e non poco, alla riduzione di tali grossolani ostacoli alla MG.

Chiederò a me stesso, ai colleghi del circuito di Netaudit, ai colleghi dei Sindacati e delle Società culturali della MG di adoperarsi in tutti i modi affinché ci sia una drastica riduzione degli ostacoli allo sviluppo della MG italiana.


1) La Nuova telematica ministeriale e regionale ha lo scopo di far collaborare la MG con il sistema o quello di portare alle estreme conseguenze la già da tempo avviata burocratizzazione centralizzata di un'antica professione?
A fronte di una cronica pochezza del personale di studio in italia (in comparazione ad altri Paesi europei) e a fronte di una cronica mancanza italica di auto-certificazione per i primi giorni di malattia, vogliono attribuirci compiti telematici nuovi e pieni di zoppie tecniche e legali. La voglia di trasformare la nostra antica professione liberale in una para-dipendenza-peri-telematica è tale per cui si costruiscono minacce penali, ordinistiche e convenzionali per via di decreti ad Hoc.


2) L'uso dei DATABASE REGIONALI (vedi progetto SISS-Lombardia; SOLE-Emiliaromagna; ecc) e' ormai stato implementato in diverse regioni e a livello statale, ma SENZA aver chiarito una pregiudiziale: si tratta di SPERIMENTAZIONE piu che di necessita operativa urgente a cui il singolo MMG sia "obbligato".
In effetti, si tratta di SPERIMENTAZIONE di Modelli Informatici e Partecipativi, in cui fondamentale e' la partecipazione ATTIVA di GRUPPI di MMG. Se nei Comitati Etici di ogni provincia sono previsti uno o piu MMG, non si vede perchè nella SPERIMENTAZIONE sui DATI DEI MMG Non debba esistere analoga partecipazione alle decisioni. I DATABASE medici NOn sarebbero nulla senza l'apporto intellettuale e di lavoro dei MMG ( per i Codici, per i processi, per i farmaci prescelti). ERGO: Nessuna commissione informatica e nessuna gestione di SERVER regionale o di USL possono fare a meno del ruolo attivo e decisivo di MMg esperti e magari di rappresentanti dei Cittadini.

3) A questi DATABASE si collega l'ideologia del Patient Summary (sempre per via telematica) che vuol far credere che è qualità la cessione delle informazioni intime dei pazienti e dei loro medici.
Qui siamo costretti ad andare contro i nostri valori e contro una professione che si fonda sul rapporto duale; e cedere dati nominativi a server di USL o regionali ove l'analisi statistica verrà poi effettuata- con i nostri dati e sulla nostra testa - da funzionari medici e non medici che con la MG non c'entrano nulla. Spesso si dice che questi dati servono a far comunicare meglio i medici delle varie strutture; ma da quel che vedo la spedizione dei dati non poche volte avviene verso sistemi informatici di USL o regionali impersonali, governati da funzionari e non consultati da medici pratici.
Il tutto risulta piuttosto paradossale. Nell'italia in cui i MMG con sacrificio personale nei decenni scorsi si sono costruiti , in gran parte a loro spese, software e reti professionali e scientifiche di avangaurdia in europa ( e ben in avanti rispetto all'informatica ospedaliera) ,tutto ad un tratto si vuole approfittare della nostre spese e iniziative/abilità per imporci un ruolo di appendice di improvvisate cattedrali telematiche nel deserto povero di linee veloci ( vedi la lentezza delle line italiane).
In questa stessa Italia i politici della maggioranza (e a volte dell'opposizione) vogliono da una parte vietare le intercettazioni telefoniche o limitarle molto; dall'altra parte spingere i MMG ed i pazienti a cedere tutti i loro dati sensibili a Moloch istituzionali !

Anche tra dirigenti sindacali si sta affermando l'idea (pericolosa) dell'ineluttabilita di questo processo "moderno". Magari poi si scopre che alcuni di questi dirigenti sindacali locali sono ferocemente contrari ad un modo piu serio di dare conto dei dati di Audit (ANONIMI) su indicatori professionali.
Non siamo contro i concentratori dei dati; ma riteniamo che essi debbano essere basati su dati preferibilmente anonimizzati; solo in chiare situazioni, magari legate ad eventi clinici, è bene che le informazioni viaggino tra medici clinici secondo chiare procedure informatiche realmente protette.
Riteniamo inoltre che qualsiasi analisi di dati dei pazienti anonimizzati debba avvenire solo DOPO che siano state istituite Gruppi di Analisi PARITARI, in cui siano presenti rappresentanti della MG in grado di condurre valutazioni opportune ( ed in ogni regione esistono decine di MMG esperti di Audit, ormai) . Anche nelle realtà in cui la telematica regionale è gia partita ( vedi Lombardia, Trentino, Emilia-Romagna) è fondamentale che i vertici professionali e culturali della professione chiedano di entrare nella stanza dei bottoni ove vengono eseguite analisi e pianificazioni. Altrimenti, è meglio rinunciare alle novità e restare fermi al nostro antico ruolo tradizionale.
Inoltre, al di là dei delicati problemi di privacy, la condivisione dei dati implica una serie di passi culturali e professionali assai importanti, che l'improvviso cortocicuito mediatico rischia di offuscare. Quali dati registrare per se' nel PC e quali esportare? Sono sufficienti i codici ICD? E infine la fondamentale cultura ( implicita e a-codificata ) del MMG intorno ai sistemi famigliari e di cura che fine fa, in questo calderone?

4) Mentre ci impongono il ruolo telematico-amministrativo dei certificati, sotto sotto ci saltano a pie' pari con la ben più importante telematica degli strumenti di diagnosi e cura
Negli ultimi mesi, assistiamo sempre più a "sperimentazioni" sulla telematica tecnologica, che vede protagonisti alcuni gruppi industriali italiani e stranieri, gruppi di farmacie pubbliche o private, gruppi di specialisti privati o pubblici
Anche qui si da' per scontato che un modello che arrivi nelle case e salti a pie' pari il MMG sia moderno ed efficiente. In realtà esso ha costi nascosti economici ingenti (pensate solo al "chi sorveglia?" per tutte le 24 ore); ai costi medici inattesi (si pensi alla gestione dei tanti allarmi e falsi-positivi); costi antropologici, psicologici e sociali per nulla trascurabili : il paziente e' deprivato di un consulente medico personale ed e' indotto sempre più a stare in luoghi che non disturbino il lavoro della tecnologia (..la propria stanza; il proprio letto..)

5) La tecnologia ed
i nuovi ruoli delle Farmacie e degli infermieri: per o contro i MMG?
Quanto sopra detto, ci riporta al ventilato nuovo ruolo delle farmacie. Le farmacie sono punti di riferimento della sanità italiana. Hanno una capillarità, un'organizzazione e tradizione innegabili. Certo, MMG e farmacisti sono molto diversi tra loro per professionalità e a volte per tipo di cultura, ma è indubbio che siano figure complementari. Il problema è nato da dichiarazioni e provvedimenti governativi che vorrebbero dare loro molte più funzioni alle farmacie e perfino gli infermieri professionali.
Questi provvedimenti hanno attivato iniziative che ci preoccupano. Abbiamo visto nei mesi scorsi spirometrie, esami strumentali della vista, densitometrie effettuate da tecnici o medici " en passant", che hanno mostrato tutta la pericolosità di improvvisare capitoli di prestazioni non programmate in un luogo che per il momento e' stato destinato alla logica di un solo prodotto (il farmaco). Pensiamo che alla fine non sia nell'interesse delle farmacie insistere da sole, senza coinvolgerci. Nello stesso tempo, pensiamo che sia giunto il momento di ridiscutere il loro protagonismo in tema di *GENERICI*, in particolare nel merito di farmaci cronici delicati (antiepilettici, cardiovascolari, ecc,) , soprattutto negli anziani, ove la letteratura internazionale (vedi ad es, un recente numero del 2010 del britannico DTB) già sta indicando una serie di rischi reali nel cambio non poche volte sistematico della scatola e nome commerciale del farmaco cronico. Insomma, nell'interesse dei pazienti, pensiamo che i MMg non possano non stimolare un nuovo serrato dialogo su questi problemi con i politici e con i farmacisti.
Quanto agli Infermieri Professionali, ci rendiamo conto che è piu che sacrosanta la loro aspirazione ad una crescita di ruolo. Ma essa non deve avvenire senza fare i conti con un peccato originale ( la formazione degli infermieri e la loro tradizione sono sostanzialmente ospedalo-centriche) e con un fatto indubbio: per decenni e decenni nelle case e negli ambulatori a coltivare prassi famigliari e psicosociali vi sono stati solo i MMG.

La MG in tutta Europa ha mediamente una fornitura di personale e apparecchiature maggiore che in Italia. Oggi, nell'epoca della telematica e della miniaturizzazione della tecnologia, un MMG attrezzato e con personale può svolgere buona parte delle funzioni diagnostiche che prima venivano espletate in numerosi giorni di ricovero.
Ma per raggiungere questi standard il MMG dovrebbe essere massicciamente incoraggiato verso la via dell'apprendimento e dell'acquisto di nuove tecnologie (validate) e soprattutto verso l’assunzione di personale infermieristico e tecnico idoneo. Mentre i politici parlano di *case della salute" inesistenti, nessuno si preoccupa di potenziare le tradizionali e accoglienti "capanne" della salute: gli ambulatori dei MMG.
Urge per noi MMG una comprensione dei giochi organizzativi e relazionali tra di noi, e tra di noi e gli infermieri, le farmacie e gli specialisti ed i politici.


6) gestione a dire poco manicomiale della moltitudine di Esenzioni per malattia per reddito, invalidità,Note AIFA,ecc
Lavorare senza PC è ormai impossibile. Gli stessi PC e software per la Medicina generale sono in grande difficoltà per la gestione delle ormai migliaia di combinazioni delle esenzioni per centinaia di malattie/redditi/invalidità/farmaci con note-Piani terapeutici- ecc,ecc.
Mentre si moltiplicano i codici e mentre si allungano i codici individuali (le 16 cifre del Codice fiscale) si riduce lo spazio in centimetri quadri della Ricetta SSN e si riduce il tetto dei pezzi per ricetta (solo 2) e il numero di esami diagnostici per ricetta ( solo 8).
Si arriva a situazioni kafkiane di questo tipo: i PC, per suddividere le ricette in base alle esenzioni, stampano 6 esami su 4 ricette (sic!), con ovvio spreco della costosa carta filigranata delle ricette.
L'incomprensibile confezionamento delle scatole "mutuabili" aggrava ulteriormente le cose.
Per patologie croniche come l'ipertensione abbondano scatole con meno di 10-14 giorni di terapie. Per patologie infettive che meritano almeno almeno due pillole die per almeno 6 giorni di terapia si autorizzano scatole da 3 giorni-terapie ( vedi ad esempio la ciprofloxacina : solo 6 pillole).

7) Farmaci innovativi e PIANO Terapeutico sequestrato dagli specialisti. Perchè?
Alcuni farmaci con "Piano terapeutico"(PT). hanno una combinazione di rischio e costo elevato. Questi farmaci sono soggetti alla normativa del "Piano terapeutico", che deve essere compilato da medici di specifiche e autorizzate strutture ospedaliere.
In alcune regioni (vedi Emilia Romagna) tutti i farmaci con PT vengono distribuiti dalla farmacie ospedaliere. In molte altre invece la principale responsabilità poggia sul MMG, che deve controllare che l'ospedaliero abbia compilato un PT e che il PT non sia scaduto (il farmacista privato,invece, qui non ha alcun compito).
E tutto ciò avviene anche per alcuni farmaci ad altissimo costo e altamente specialistici che dovrebbero essere gestiti solo dall'ospedale. Ed in effetti in ospedale il confezionamento di tali farmaci e' mensile o pluri-mensile; mentre all'esterno, nel territorio, esso segue l'assurda legge dei "due pezzi". E così alcuni malati di tumore, ad es., devono recarsi ogni 3-4 giorni in farmacia privata per procurarsi farmaci da somministrare per mesi..
Per i farmaci con Piano Terapuetico, poi, non si capisce perche i titolari della farmaco-sorveglianza o della farmaco-epidemiologia debbano essere sempre gli specialisti. Spesso costoro hanno una competenza nell'audit nettamente inferiore a quella di molti MMG. E poi, dopo la I prescrizione chi vede e controlla gli effetti sono i MMG . La spesa per farmaci con Piano terapeutico in qualche modo ricade sulla quota che spetta alla MG. Ma la MG non dice nulla e sembra non avere potere su farmaci che pur impattano e non di poco sulla propria professione.
Insomma, ritengo che e' giunta l'ora che nei tavoli di trattativa che valutano periodicamente la bilancia costi/benefici di questi farmaci debbano esserci sempre più i MMG. Infine,perchè non coinvolgere i MMg in progetti-obiettivo in merito a tali farmaco-sorveglianza e farmaco-epidemiologia? I nostri PC e le nostre cartelle computerizzate sono utili solo quando si connettono all'INPS
o quando inviano tanti dati nominativi a USL e Regioni?


8) Funzioni Accademiche
Molti MMG in Italia insegnano, scrivono e sono legati a vasti progetti scientifici. Hanno rapporti nazionali ed internazionali simili a quelli degli accademici universitari ( vedi ad esempio l'ultimo Congresso europeo Wonca del 2006 a Firenze). Ma l'Italia è uno dei pochi Paesi del mondo in cui la Facoltà di medicina si permette il lusso di ignorare il più delle volte la grande risorsa professionale e sociale dei MMG orientati verso la formazione e l'auto-valutazione della Qualità.

9) Il non arrivo o la fuga dei giovani dalla professione
I MMG faticano sempre piu a trovare medici sostituti. Questo segnale la dice lunga su un grave problema che affligge la MG: il ricambio generazionale. Contratti, tariffe e borse di studio non incentivano affatto la presenza dei giovani negli studi medici. Per motivi difficilmente comprensibli, le tariffe ufficiali per i sostituti risultano nettamente inferiori a quelle che gli stessi giovani percepiscono come "medici della guardia medica (CA)". Urge un fondo ad hoc per le sostituzioni. E sembra altrettanto assurdo il fatto che i giovani medici che partecipano ai "corsi regionali di formazione per la MG" abbiano un salario mensile dimezzato rispetto ai colleghi delle scuole di specializzazione. E cosi a MMG che in media hanno piu di 50 anni e iniziano ad essere stanchi spesso non resta che sostituirsi reciprocamente, con ovvia aumento/raddoppio del carico di lavoro, a mo' di punzione, a fine delle ferie.

10) L'eccesso di mediazione e la carenza di momenti di "contrasto" o di autonomia
Negli ultimi decenni la MG ha subito molti attacchi e decurtazione di ruolo. In un'epoca in cui tutti si rendono conto che il ribellismo sterile e continuo è demodè si è però abbracciata una via che contiene un rischio opposto: una mediazione continua e a volte compromesso con le posizioni dirigenziali dei ministeri e delle regioni.
Eppure, in un mondo in cui avanzano il tecnicismo, il mercato ed il consumismo si avverte sempre più l'importanza medica e sociale dell'irriducibile diversità dei Medici di Famiglia, della Medicina Generale. Questa irriducibilità pretende, oltre ai momenti di mediazione di palazzo, una forte mobilitazione e a volte azione di contrasto (sciopero, burocratico o totale, manifestazioni in piazza, ecc) .
Sistemi politici sempre più monolitici e arcisicuri di se' non possono non stimolare la rinascita dell'antico orgoglio della Professione.

8 commenti:

Anonimo ha detto...

In un momento di cambiamenti rapidi e talora traumatici delle politiche nazionali e mondiali, anche la cultura, la professione, lo spirito della MG italiana sta radicalmente mutando; e tu sai cogliere intelligentemente e sapientemente com esempre fai il senso dell'inquietudine, la forza della critica, la profondità delle speranza di questa non ancora avvenuta ri-fondazione della MG italiana. Occorre che anche le società scientifiche si muovano, affrontino il problema scrollandosi di dosso l'atteggiamento del "giorno per giorno" e realizzare una Conferenza Nazionale della MG con lo spirito dei primi anni '80, quando si era consapevoli dei punti e dei valori da raggiungere.
Con stima Luigi Milani

Elena ha detto...

Purtroppo fai parte di un sindacato che ha creato tutto ciò a cui tu vai giustamente contro...difficile seguirti anche se hai perfettamente ragione, ma a che serve parlarsi addosso? E non vale a nulla dire:combatto all'interno!
Toglietegli l'ossigeno delle vostre quote, solo questo è visibile. Siamo sul Titanic ormai è tardi. In bocca al lupo.
Elena Villani

Dr Diego Sabbi ha detto...

Non è possibile non essere d'accordo e non riconoscere l'urgenza del momento. Il periodo storico farcito di yes man che confondono ( mi sembra un pò a tutti i livelli ) tattica e strategia senza avere chiaro lo scopo, non è dei più favorevoli Tuttavia un'azione decisa di lotta non è più rinviabile. Penso serenamente che si debba cominciare e che sia necessario innanzitutto creare un rapporto più stretto tra quelli che come noi la pensano in questo modo. Siamo sparsi per tutt'Italia e ritrovarsi sarà difficile. Lo strumento di internet ( così facile e soprattutto immediatamente visibile a tutti ) potrebbe essere un escamotage

andrea mangiagalli ha detto...

Cara Elena credo che molti degli aspetti toccati da franco dovrebbero essere patrimoni comune della Mg e di tutti i sindacati. Molte delle sue affermazioni non sono mai state prese seriamente in considerazione da alcuno che si è occupato spesso di "portare a casa" qualche iscritto in più solamente con grida manzoniane non potendo (in forza dei numeri) incidere in alcun modo. La divisione sindacale è stata la vera rovina della nostra professione e la colpa è stata di ENTRAMBE le parti che hanno fatto il gioco del gatto e del topo, per meri interessi di bottega! Potrebbe essere il momento di riunire le forze a fronte di un disinteresse della parte pubblica nei nostri confronti mai così grande.

Stefano Alice ha detto...

Caro Franco,
Trovo molto interessante il tuo decalogo.
Vengo subito alla questione del giorno -che ci rimanda al primo punto del decalogo-, quella della trasmissione on line, da parte nostra, dei certificati di malattia
Mi sembra vadano affrontati due problemi distinti.
Il primo, di pertinenza sindacale, attiene alla retribuzione, ovvero a quanto la parte pubblica paga le prestazioni, informatiche o meno, che ci chiede o, peggio, ci impone.
Ci paga tanto, ci paga poco?
Una cosa è certa, per quanto riguarda i carichi informatici che ci stanno piovendo addosso, andiamo in rimessa.
Che c'è la crisi economica, lo sappiamo. Però il deterioramento del nostro tenore di vita non è di ieri: le ultime due convenzioni-è vero- sono accordi capestro, ma il declassamento dei medici è costante, indipendentemente dai cicli della finanza.
Il secondo problema, riguarda quali debbano essere i nostri compiti.
Tra questi rientra inoltrare i certificati al posto dei
pazienti e sostiturici agli impiegati Inps nel fare il data entry?
Attenzione, quando dico nostri, intendo di noi medici in prima persona.
Lo specifico perchè ho bene in mente che, quando si parla della medicina di famiglia nel Regno Unito, si deve distinguere tra ciò che fa il "General Practitioner" e ciò che fa la sua "Practice", che è una organizzazione complessa e
multiprofessionale, della quale i medici sono i managers.
Questo secondo problema, quello del degradamento dovuto all'imposizione di
compiti estranei alla nostra Professione, è, o dovrebbe essere,un problema ordinistico.
Anche questa è una questione antica: in fondo si
vuole sostituire al medico scrivano, il medico terminalista. Sono due figure che hanno poco a che spartire con quel medico della persona, che noi dovremmo essere. Ricordo che il mio preside di facoltà, il professor Aldo Franchini, diceva che il
medico scrivano ha, come stigmata professionale, una grossa callosità alla faccia interna della falange distale del dito medio della mano destra, dovuta alla frenetica compilazione di un gran numero di scartoffie (ricette, certificati).
Non considererei un gran progresso
se, in cambio di quella callosità, guadagnassimo una bella Sindrome di De Quervain da mouse al polso e al pollice della mano destra!
Un abbraccio,
Stefano

carlo de benedictis ha detto...

NELL'OSSESSIONE DELL'INFORMATICA
E DELLA BUROCRATIZZAZIONE,SI STA ORMAI DIMENTICANDO IL RUOLO ETICO E STORICO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ,CHE E' STATO SEMPRE E SEMPRE SARA' QUELLO DI PRENDERSI CURA DEL CITTADINO MALATO.AI POLITICI QUESTO NON INTERESSA,PUOI ESSERE UN MEDICO MEDIOCRE,MA,QUELLO CHE CONTA E'CHE TU CONDIVIDA E PORTI AVANTI I LORO, CHIAMEREI "FOLLI" PROGETTI TELEMATICI E BUROCRATICI CHE FINIRANNO PER PARALIZZARE LA NOSTRA ATTIVITA'GIA'FATICOSA DI TUTTI I GIORNI.

francesco ha detto...

sono sostanzialmente d'accodo, ne scrivo e parlo ovunque da molti lustri, mancano alcuni punti chiave per capire o denunciare cone si sia arrivati a questo punto tra i peggiori della mediicna di famioglia mondiale...meglio in Botswana...
Inoltre, arrivati al brunettismo.milillismo.etc 2010..quali l soluzioni ormai ?.posso dir che lo dicevo e documentavo e proponevo da molti lusri...ma sono stato trattato molto male in Italia,,,ora ve lo scrivo solo, las cio il SSN e lavoro per sistemi internazionali che guardano alle capoacitù-merito e dove piossa ancora avere a che fare con la PERSONA PAZIENTE..e senza asl di sorta.
Francesco Carelli

antonio caroselli ha detto...

caro franco,come ho sempre detto e ripeto con l'enfasi che impone la debacle professionale, il problema, alla faccia del cambiamento, rimane invariato da 10anni circa; ed è la forza di impatto sociale delle core competences della medicina generale e della spendibilità di mercato del nostro profilo professionale.
così ci sfuggono i malati di fine vita,i diabetici ecc ecc financo gli ipertesi perchè la platea dei pazienti è appiccicata con lo sputo della burocrazia (ricetta ssn) e della compiacenza (certificato ecc.)
Quale cofondatore di Health Search della SIMG nel 1998, ho creduto fortemente alla proattività della ricerca in medicina generale quale contraltare ad una rozza informatica ragionieristica con coraggio ho ritenuto che scavare in negativo anche nei difetti e negli errori dentro casa nostra fosse estremamente pedagogico e produttivo.Tu che mi auguro conservi una memoria storica, sai come è andata a finire.......... ad maiora